ESGE – przegląd informacji z ostatniej edycji ESGE days 2022
Konferencja ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) jest uważana za najważniejsze wydarzenie naukowe w Europie dla osób zajmujących się endoskopią przewodu pokarmowego. Szeroki panel poruszanych zagadnień umożliwia szczegółowe zapoznanie się z niuansami i najnowszymi trendami w endoskopii oraz nowymi wytycznymi już ogłoszonymi lub obecnie opracowywanymi, a wykłady i dyskusje panelowe są uzupełnione o odbywające się równolegle pokazy badań i zabiegów endoskopowych.
Spis treści:
Eradykacja płaskich polipów: CSP czy CFP?
ESGE zaleca, aby małe (<5 mm) i średnie (6-9 mm) polipy były usuwane metodą zimnej pętli (CSP- Cold Snare Polypectomy). Nie było dotąd jednak jasne, czy polipektomia pętlą na zimno ma znaczącą przewagę nad polipektomią przy użyciu kleszczyków biopsyjnych na zimno (CFP – Cold Forceps Polypectomy) dla polipów ≤3 mm.
Podczas ESGE Days przytoczono wyniki badania TINYPOLYP z kwietnia tego roku przeprowadzonego na Uniwersytecie Stanforda w Kalifornii*, do którego włączono 179 osób dorosłych w wieku 18 lat i starszych, które poddano kolonoskopii z dowolnego wskazania.
|
|
CSP |
CFP |
|
Ilość polipów (n=279) |
138 |
141 |
|
Średnia wielkość polipów |
2,5 mm |
2,6 mm |
|
Występowanie polipów |
33,3% okrężnica wstępująca; 26,8% okrężnica poprzeczna |
26,2% okrężnica wstępująca; 24,8% okrężnica poprzeczna |
|
Usunięte gruczolaki cewkowe |
79,7% |
66% |
|
Średni czas polipektomi p<0,001 |
42,3 s |
23,2 s |
|
Polipy usunięte w więcej niż 1 kawałku p<0,001 |
3,6% |
15,6% |
|
Biopsja z dodatnim marginesem |
2 |
2 |
|
Odsetek całkowitej resekcji |
98,3% |
98,3% |
CSP = cold snare polypectomy - polipektomia pętlą na zimno
CFP = cold forceps polypectomy - polipektomia kleszczykami biopsyjnymi na zimno
W żadnej z grup nie wystąpiły 30-dniowe powikłania, w tym perforacja, krwawienie po polipektomii i zespół po polipektomii, a także żaden pacjent nie wymagał leczenia powikłania w postaci krwawienia po polipektomii. Żaden pacjent nie zmarł w ciągu 30 dni od kolonoskopii.
Zgodnie z wynikami badania TINYPOLYP, w przypadku polipów nieuszypułowanych o średnicy 3 mm lub mniej, polipektomią wykonana kleszczykami biopsyjnymi na zimno (CFP) nie jest gorsza od polipektomii metodą pętlową na zimno (CSP), ale zajmuje znacznie mniej czasu. Wykazano, że dopuszczalne jest usunięcie polipów ≤3 mm za pomocą zarówno jednej, jak i drugiej metody.
Z wcześniej opublikowanych, dobrze zaprojektowanych badań wiemy, że technika zimnej pętli działa bardzo dobrze w przypadku polipów do 10 mm. Nowsze badania wykazały, że technikę zimnej pętli można stosować nawet w przypadku większych polipów, od 10 mm 15 mm. Z drugiej strony, w przypadku polipów <5 mm „technika polipektomii pętlą na zimno może trwać dłużej i nie zapewniać żadnych dodatkowych korzyści. Może to wiązać się z wyższymi kosztami z powodu wykorzystania większej liczby narzędzi, a także dłuższego czasu procedury, co wiąże się z odzyskaniem odciętego pętlą polipa z marginesem śluzówki. Wyniki badania TINYPOLYP mogą pomóc endoskopistom w podejmowaniu decyzji, gdy natkną się na polipy mniejsze niż 5 mm”. Badanie pokazuje, że te małe polipy mogą z pewnością zostać zniszczone/usunięte za pomocą polipektomii wykonanej kleszczykami biopsyjnymi na zimno.
*- Badanie zostało opublikowane online w The American Journal of Gastroenterology
Aktualne standardy postępowania w przełyku Barretta.
Złotym standardem, jeśli chodzi o diagnozowanie przełyku Barretta jest stwierdzenie obecności w przełyku metaplazji typu jelitowego. Tak więc, jeśli badamy pacjenta, z podejrzeniem przełyku Barretta, ale nie uzyskaliśmy potwierdzenia obecności komórek kubkowych, należy zweryfikować diagnozę - diagnoza metaplazji jelitowej wymaga obecności komórek kubkowych. Badacze przyjrzeli się ich danym i ustalili, że jeśli usunie się wymóg metaplazji jelitowej, zwiększy to diagnozę przełyku Barretta o 147%. Miałoby to oczywiście znaczący wpływ nie tylko na dostęp, ale także na koszty. Autorzy odwołują się do Prague C & M Criteria. Oceniamy długość przesunięcia się w górę linii Z na całym obwodzie (C), jak i długość wypustek powyżej linii okrężnej, oznaczanych jako (M). Jedną z sugestii jest, aby nie wykonywać biopsji u pacjentów z linią Z wyglądającą normalnie. Jest to oparte na kilku badaniach, które dotyczyły pacjentów z krótko-segmentowym przełykiem Barretta z wykrytą metaplazją jelitową, którzy byli obserwowani odpowiednio przez 7-8 lat i 6 lat. Badacze stwierdzili, że ryzyko rozwoju dysplazji wysokiego stopnia lub raka u osób z nieregularną linią Z < 1 cm było zerowe. Co ciekawe, jedno z badań wykazało, że po powtórnej ocenie tylko 53% nadal miało diagnozę metaplazji jelitowej, czyli potwierdzało obecność przełyku Barretta.
Autorzy wytycznych zalecają, aby w trakcie gastroskopii nie insuflować zbyt dużej ilości powietrza, co może powodować mylne podejrzenie przełyku Barretta, z powodu wygładzenia i zaniku górnej granicy fałdów żołądkowych. Zamiast tego zalecają deinsuflację przełyku, aby precyzyjnie zidentyfikować połączenie żołądkowo-przełykowe. Autorzy zalecają również wykonanie konkretnych biopsji endoskopowych według standardowych kryteriów protokołu Seattle, które wymagają czterech ćwiartek co ≤ 2 cm w przypadku widocznych zmian. W przypadku krótszego odcinka przełyku Barretta (<3 cm), należy wykonać co najmniej cztery biopsje na centymetr obwodowego przełyku Barretta i jedną biopsję na centymetr z języków przełyku Barretta, ponownie stosując kryteria praskie.
Biopsje wykazujące dysplazję należy skierować do oceny innego patologa, niezależnie od tego, gdzie znajduje się ocena endoskopowa. Ta druga diagnoza musi zostać postawiona przez doświadczonego patologa, którego określają jako kogoś w regionie, kto jest szczególnie zainteresowany nowotworem związanym z przełykiem Barretta i jest uznawany za eksperta. Ta druga opinia musi pojawić się niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z dysplazją nieokreśloną, niskiego stopnia, czy wysokiego stopnia. Autorzy zalecają algorytm warstwowy oceniający ryzyko względne w oparciu o trzy lub więcej kryteriów, oprócz objawów przewlekłej choroby refluksowej przełyku trwającej 5 lub więcej lat. Te czynniki ryzyka obejmują płeć męską, wiek powyżej 50 lat, rasę kaukaską, palenie tytoniu, otyłość centralną lub wywiad rodzinny dotyczący przełyku Barretta lub gruczolakoraka przełyku. Każdy z tych względnych czynników zwiększa częstość występowania przełyku Barretta o około 1,2%. Tak więc, gdy zaobserwujemy trzy lub więcej z tych czynników, trzeba rozważać badania przesiewowe. Jeśli pacjenci mają początkową negatywną ocenę endoskopową przełyku Barretta, ale nadal mają utrzymujące się objawy, pytanie brzmi, kiedy skierować ich z powrotem na powtórną endoskopię. Autorzy wytycznych cytują bardzo obszerne badanie z bazy danych Clinical Outcomes Research Initiative, w którym przyjrzeli się ponad 24 000 pacjentom poddawanym powtórnej endoskopii. Przywracając tych pacjentów, tylko 2,3% miało powtórne badania, które dały diagnozę przełyku Barretta. Wyjątkiem są pacjenci z nadżerkowym zapaleniem przełyku, gdzie objawy mogą tuszować przełyk Barretta. Zaleca się tutaj, aby pacjenci z nadżerkowym zapaleniem przełyku stopnia B, C i D (wg klasyfikacji Los Angeles) byli intensywnie leczeni inhibitorem pompy protonowej (PPI). Po 12 tygodniach leczenia PPI należy wykonać gastroskopię i w pełni ocenić pod kątem obecności przełyku Barretta.
Istotne jest, aby biopsje oparte na obrazie z zastosowaniem chromoendoskopii nie zastępowały standardowych technik biopsyjnych. Autorzy omawiają również ideę ustrukturyzowanego protokołu biopsji. Dowody wskazują, że tylko około 52% endoskopistów wykorzystuje protokół Seattle. Zaleca się dokumentowanie, ile biopsji wykonujemy. Po zdiagnozowaniu dysplazji wysokiego lub niskiego stopnia konieczne jest dodatkowe potwierdzenie histologiczne przez patologa z doświadczeniem w zakresie przełyku Barretta, a następnie zapewnienie dostępu do ośrodka referencyjnego w resekcji/eradykacji przełyku Barretta. Aktualnie zaleca się w przełyku Barretta o długości < 3 cm kontrolne badanie nie za 3 lata, ale za 5 lat. Przy przełyku Barretta o długości powyżej 3 cm rośnie pięciokrotnie ryzyko dysplazji i raka gruczołowego. Potwierdza to fakt, że było to silne zalecenie oparte na dowodach naukowych o umiarkowanej jakości. Autorzy zalecają zaprzestanie nadzoru, gdy nie jest to już racjonalne. Jest to zalecenie oparte na względnym ryzyku eradykacji endoskopowej u osoby w oparciu o inne choroby współistniejące. Przytaczają badanie z udziałem uczestników Medicare, w którym badacze przyjrzeli się grupie mężczyzn w wieku 80-84 lat i stwierdzili, że 79% osób z przewidywaną długością życia < 5 lat nadal było obserwowanych pod kątem przełyku Barretta. Należy rozważać zaprzestanie nadzoru w wieku 75 lat szczególnie u pacjentów ze współistnieniem wielu chorób.
Przegląd wytycznych ESGE z punktu widzenia lekarza praktyka
1) Diagnostyka i leczenie nieżylakowego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
2) Diagnostyka i leczenie ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego:
3) Endoskopowe leczenie guzów brodawek:
Zobacz wytyczne: Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Bariery na drodze badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w Europie: gdzie jesteśmy w 2022 roku?
Podczas sesji satelitarnej Ipsen, którą poprowadził Prof. Thierry Ponchon poruszono tematy związane z profilaktyką i edukacją na temat raka jelita grubego, ale także nad ciągłym podnoszeniem jakości kolonoskopii, zwłaszcza w aspekcie komfortu pacjenta.
Podczas swojego wykładu dr Luc Colemont zadał niezwykle istotne pytanie: czy wiemy jakie liczby stoją za rakiem jelita grubego? A co bardziej istotne – czy jesteśmy świadomi ich skali? Codziennie na terenie Unii Europejskiej jest diagnozowanych 935 nowych przypadków raka jelita grubego i 427 zgony z tego powodu. To 3 pełne ludzi samoloty rozbijające się codziennie gdzieś w Europie z powodu choroby, której można zapobiec.
Dr Colemont wskazał, że główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest brak wiedzy o raku jelita grubego wśród społeczeństwa, lekarzy pierwszego kontaktu i nierzadko wśród specjalistów, a także wśród polityków i dziennikarzy. Dlatego też pierwszym krokiem w walce z rakiem jelita grubego jest informowanie i edukacja społeczeństwa, co stało się podstawą działalności fundacji prowadzonej przez mówcę.
Tu z pomocą przychodzą social media, które w zdecydowanej większości są narzędziem darmowym, a jednocześnie docierają do ogromnej ilości osób. Dr Colemont przytoczył szereg kampanii i mniejszych akcji, które odbiły się szerokim echem w mediach społecznościowych, dzięki czemu sam temat profilaktyki raka jelita grubego zyskał na rozgłosie.
Mówca bardzo kreatywnie podchodzi do wszelkich akcji związanych z profilaktyką – były koszulkiz logo fundacji i bannery podczas rozgrywek narodowej I i II klasy piłki nożnej, wystawa malowanych desek toaletowych, kampanie z udziałem polityków wszystkich partii czy też sprzedaż czekoladek, które kształtem nawiązywały do ekskrementów. Najsłynniejszą akcją była ta potocznie nazwana „Drogi Bradzie Pitt’cie”, kiedy to z okazji 50-tych urodzin aktora dr Colemont przesłał mu test FOB wraz z życzeniami i instrukcją do testu. Post zawiesił na swoich social mediach i kanałach fundacji, dzięki temu temat szybko obiegł wiele portali informacyjnych, plotkarskich i gazet. Aktor co prawda nie odpisał do tej pory, ale cel został osiągnięty – profilaktyka raka jelita grubego wylądowała na pierwszych stronach gazet.
Podsumowaniem wykładu jest zdanie samego mówcy: najlepsza kampania to taka, która jest zrobiona, a nie taka, o której dyskutuje latami.
Podczas wykładu Prof. Evelien Dekker podzieliła się obserwacjami płynącymi z holenderskiego programu przesiewowego. Zastosowanie kilku rozwiązań systemowych takich jak: test FIT wykonywany co 2 lata (finansowany przez państwo), zaproszenie na kolonoskopię przesyłane pacjentom z pozytywnym testem FIT z podaniem konkretnego terminu i placówki, czy zawężenie populacji do wieku 55-75 lat sprawiło, że odsetek pacjentów zgłaszających się na badanie wynosi 72%. Jak zauważyła Prof. Dekker to bardzo dobry wynik, ale zawsze jest przestrzeń na poprawienie tych wyników jak i samego postrzegania kolonoskopii wśród pacjentów.
Aż 17,5% pacjentów z pozytywnym testem FIT nie zgłasza się na kolonoskopię, z czego aż 9-11% nie zgłasza się z nieznanych nam powodów. Z obserwacji wynika, że wśród grupy pacjentów pozytywnym wynikiem testu FIT ryzyko raka jelita grubego wynosi 5%, a zaawansowanego gruczolaka aż 29%.
Dr Dekker wskazała kilka czynników, które mogą wpływać na ogólny odbiór i doświadczenie badania jakim jest kolonoskopia przez pacjentów. Są to charakter pacjenta, jego oczekiwania co do przebiegu badania i samej procedury przygotowania, kwestie kulturowe, stosowanie materiałów wizualnych i/lub muzyki podczas badania, technika endoskopisty, sprzęt oraz sedacja (pełna lub częściowa). Istotne jest również zbieranie opinii i oceny od pacjentów po wykonanej procedurze w postaci skali punktowej bądź innego narzędzia. Bez informacji zwrotnej nie ma szans na rozwój i poprawę, a co za tym idzie zachęcenia jak największej liczby pacjentów, zwłaszcza z pozytywnym testem FIT/FOB, do badania.
Strona fundacji: "Laat je niet buitenspel zetten door darmkanker!" (stopdarmkanker.be)
